关于加强德阳市医保基金安全的建议

农工德阳市委

医疗保险基金（以下简称医保基金）是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金，医保基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位，医保基金是人民群众的救命钱，备受社会各界广泛关注。

我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险分别于2001年1月和2008年9月启动，截止2011年底，参保人员达107.1万人，参保率达97％。其中，城镇职工基本医疗保险56.39万人，城镇居民基本医疗保险50.71万人，2011年职工医保基金收入达9.77亿元，居民医保基金收入达1.68亿元，累计医保基金11.45亿元。随着全民医保的实现，参保人员就医的增多，医保基金逐年增加，这对医保基金安全管理和运行提出了更高的要求，然而，医、患二者利益的趋同，给医保基金安全和合理的使用带来了阻碍，尽管各级医保基金管理部门采取了大量措施确保医保基金安全管理和运行，但医保基金安全管理和合理使用过程中仍然存在不少问题亟待解决。

一、我市医保基金安全管理中存在的问题

1．医疗费用过度增长，医保基金支付压力无限加大。

近年来我市医疗费用的增长速度，已远远超过我市国民经济的发展速度，医保基金承受的支付压力越来越大。一是住院率逐年上升。由于老龄化慢性病发病率上升和人民健康意识提高；基本医疗支付待遇水平提高和个人负担减轻刺激作用；部分医疗机构追逐经济利益和放宽收治入院的条件，还有小病大医，将可门诊治疗的病人收治入院纳入统筹报销费用等因素造成住院率不断上升。据统计分析，我市2010年住院率达16.9％，比上年增长2.8个百分点，2011年住院率为15.52％，虽略有下降，但仍高于全省平均水平。二是过度医疗造成医疗费用浪费。由于医学的复杂性、医疗技术的专业性和病患的不确定性，医疗和患者永远处于不对等的地位和关系上，医疗审核人员很难判断其医疗行为的合理性，医疗行为很容易出现暗箱操作。一位病患入院，一些医院可将所有检查设备、检验项目用完，不管是否病情需要，是否具有临床意义；有些医院把增加高档设备作为费用增加的理由；在一次性卫生器材和药品使用上，一些医务人员大量选择使用档次高、价格贵的材料和新特药品，开大处方；一些医院过多过滥使用理疗项目，住院准备时间长，出院观察期仍不办出院手续，延长了住院时间，也导致医疗费用的上升。三是不合理医疗收费所占比例较大。从抽查病历的情况看，发现几乎所有医院在执行医疗服务价格标准方面均存在不同程度的问题，如分解收费、超标准收费、自立项目收费、曲解项目内涵乱收费等。2011年，市本级共抽查病历152份，涉及医疗费用合计166.26万元，查处不合理费用就有19.87万元，占医疗总费用的12％。

2．体制和政策不完善，医保基金有效使用程度降低。

当前基本医疗保险的三大制度由两个部门管理，参保人员城乡分割、人群分割，较低的保障水平不能有效的减轻参保人员的医疗负担，影响参保人员对医疗保险制度的信任度。一是制度不统一，体制不健全，不同人群医疗待遇差距大。现有基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险三大部分组成，分别由人社部门和卫生部门管理，其管理模式、缴费标准、享受待遇标准均有不同，政策的不衔接，信息的不沟通，导致重复参保、冒名就医、挂靠参保等现象。二是参保政策不完善，稽核不到位，给参保单位或个人有机可乘。目前，我市参加基本医疗保险的单位，享受医疗待遇无免责期，即当月参加医疗保险次月即可享受医疗待遇，部分私营企业和个体工商户不愿意缴纳医疗保险费，待生大病后才来参保，甚至个别单位将患重大疾病的病人挂靠参保。去年我市医保经办机构在审核医疗费用时，发现有3例尿毒症患者，均在生病后挂靠某私企参保，以获取医疗费用报销。稽核监管部门由于人员有限，监管力量薄弱，稽核不到位，造成统筹基金不合理使用。三是付费制度改革与临床路径配套措施不完善，给审核监管带来难度。目前，我市医疗费用主要付费方式仍以后付制为主，同时开展了按项目付费、单病种付费、服务单元付费、总额控制和按人头付费等，由于总额预付制度还未建立，医疗机构控制医疗费用不合理增长仍处于被动进行。

3．审核监管力量薄弱，医保基金流失不能有效遏制。

随着医改的不断深入，监管工作面临的矛盾越来越突出，对医疗审核人员知识面和专业技能要求越来越高，目前，在监管和审核工作中存在不少问题，不能有效地遏制医保基金流失。一是专业审核人员少，技术力量已不能满足现有医疗审核工作的需求。随着全民医保的实现，现有医疗审核人员的人力非常有限，全市医保经办机构工作人员90人，管理参保人员107.1万人，工作人员与参保人数之比1︰11900，具有专业技术的审核人员不到20%，审核力量极为薄弱；另一方面，面对临床实践中纷繁的病种，面对定点医院不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对审核人员的专业技术水平提出了挑战。二是补偿机制不完善，监管队伍不健全，给监管工作带来了很大的难度。一方面由于国家对医疗机构补偿机制不完善，医院为了追求经济利益及自身发展，采取诱导消费，出现挂床住院、冒名就医、串换诊疗项目、编造病历、分解收费、过度医疗等违规行为，以获取最大效益。另一方面由于各县市区监管队伍未完全建立，目前，我市除市本级、广汉市外，其它市县区至今未成立专门医疗监管科室，只有兼职的监管人员，监管队伍力量薄弱，面临各种医疗违规行为，没有足够人员和技术力量应对，给监管工作带来巨大难度，致使违规行为难以及时发现和制止，造成医保基金流失。

二、我市医保基金安全管理的对策及建议

中共十八大报告明确提出：“统筹推进城乡社会保障体系建设”、“扩大社会保障基金筹资渠道，建立社会保险基金投资运营制度，确保基金安全和保值增值。”这对我市医保基金安全管理和运行提出了新的要求，必须认真贯彻执行。

1．采取有效措施，控制医疗费用的不合理增长。

积极探索能够促使医疗机构主动降低服务成本的预算管理办法，使医、患双方成为医疗费用控制的主体，使医保经办机构掌握医保管理工作的主动权，采取有效措施，控制医疗费用的不合理增长。一是建立有效的医疗费用调控机制。 医疗保险机构要探索建立一个基本医疗经费计划管理、多层次服务模式并存、医疗机构之间具有市场竞争机制的医疗服务市场。一方面把医疗费用上涨速度控制在我国经济发展同步的水平上，使医疗费用的支出水平与政府和企业的经济承受能力相适应；另一方面，通过提高医疗劳务性收费，降低不合理的医药消费，逐步把医疗劳务费用和药品、材料费用控制在一个合理的结构比例上。这样，既可以抑制一部分超前消费行为，促进医疗机构合理竞争，提高服务质量，又可以保持医疗费用的适度增长，确保医疗费用总量平衡。二是调动医疗机构主动参与管理的积极性。指导和帮助医疗机构逐步适应医保制度，共同参与医保管理，充分发挥医疗机构服务功能，自觉纠正不规范行为，对控制医疗费用不合理增长十分重要。将医疗机构、医生、参保人员作为社会管理人看待，加强对这些人员进行基本医疗保险重要作用的教育，并具体制定违反国家基本医疗保险规章制度的惩治措施，对于单位，要给出具体的经济惩处标准，所有惩罚所得收入纳入财政专户管理，主要用于对医保政策执行好的先进医疗机构和个人进行奖励。三是引导患者到基层医疗机构就医。对于不同层次的医疗机构应制定不同的需方费用自付标准，尽可能降低基层卫生机构的患者自付比例，适当提高大医院的患者自付比例，促进卫生服务体系的合理分化，控制医保基金的支出水平。

2．健全医保制度，完善医保基金管理配套政策。

建立统一集中决策管理与分级管理相结合的管理体制，进一步完善医保基金管理配套政策与管理措施，对医疗保险经办机构形成法律约束，保证统筹基金从筹集、管理到费用报销都能有序、高效地进行，最大程度地降低基金安全的风险，确保医保基金的安全使用。一是推进医疗保障城乡统筹，真正实现医疗保险的全覆盖。积极推行医疗保障城乡统筹，建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三项制度之间相互衔接配套的政策，逐步缩小待遇差距，实现制度统一和管理资源的整合，有效降低冒名顶替、重复参保等违规行为的发生。二是建立定点医疗机构服务的补偿机制。通过对定点医疗机构服务适当的经济补偿，减少其追逐经济效益动机，合理提供医疗服务，有效降低医疗费用，遏制各种过度医疗行为和违规收费。三是完善参保制度，督促用人单位全员参保。加大《社会保险法》的宣传和执法力度，要求用人单位实行全员参保，通过劳动监察执法，督促用人单位按照劳动法规定为每个员工缴纳社会保险费；同时通过政策宣传，提高每个职工的参保缴费意识，并对单位参保缴费情况进行监督，依法维护自己的合法权益。四是建立多层次的医疗监管体系。建立多层次的医疗监管体系，从不同层次上遏制各种违规行为。医疗监管不仅需要卫生行政部门、医保部门、物价部门等齐抓共管，也需要全社会的监督，依靠新闻媒体和全社会参保人员共同监督，建立举报奖惩制度。五是健全内控制度，规范工作流程。首先要建立一套完整内部监控制度，对业务经办流程的每一个环节都要有监督制约机制，权限不能集中，建立科室、工作人员相互制约机制。其次，完善工作流程，按每一个工作职责，设置工作流程，从基金征缴入财政专户，到各项基金支出和拨付统一纳入财政监管，做到收钱不管钱、管钱不用钱、用钱不收钱的管理模式。

3．加强机构建设，提高经办机构人员综合素质。

目前，经办机构的管理服务从人力、财力、信息和医疗管理方面看，整体滞后于当前医疗保险发展，是亟需解决的改革中的问题。一是建立健全机构设置，加强队伍建设。医疗保障事业的健康发展，既要转变管理理念，又要改变多部门管理的体制，还要有高效的管理和优质的服务。进一步深化机构改革，健全机构设置，完善部门职责，提高对医疗机构监督管理和制约能力，积极改进管理方式，避免重复作为，有效降低成本，提高工作效率。要科学配齐人员，积极探索解决人员不足问题的新途径，根据职责和经办规程的要求以及参考服务区域大小、服务对象多少、工作难易程度及办公条件等情况，适当增加人员并根据形势任务的变化适时调整，实行动态管理，使人员配置始终保持优化状态。二是创新人员培训方式，提升队伍素质。面对新的形势和挑战，各级经办机构自上而下，都需要不断创新培训方式方法，切实提高培训质量。建立分级负责的培训网络，创造条件鼓励干部职工参加在职教育，开展岗位练兵、竞争上岗，完善与工作绩效挂钩的奖励机制等。着力培养与时代和事业发展需要的职业能力、职业精神和职业风范，努力提升管理队伍素质。三是完善经费保障机制，加大经费投入。要积极创造条件，进一步加大投入，为经办机构提供能够满足正常业务办公、方便办事人员的场所，及必要的设施设备。四是加快信息系统建设，实现资源共享。制定全市医疗保险软硬件系统建设的整体规划，增加公共财政对医疗保险系统网络建设的投入。尽快实现软件开发、运行标准、技术操作上的全市统一，实现资源整合、信息共享，为提高统筹层次、实现全市联网奠定基础，为实现“数字化、网络化”管理的“数字医保”创造必要的条件。五是打破属地管理局限，体现社会公平。医疗保险实行的是属地管理，人、权、物等均归属当地政府管理，是造成当前经办机构规格不一、待遇标准不一，影响提高统筹层次和实现垂直管理工作进度的主要原因。打破属地管理格局，将统筹层次逐步提高，从全局做好整体调控，是缩短实现异地就医结算管理、医疗保险关系转移接续工作进程，也是解决当前属地管理和社会保险大数法则之间矛盾、消除地域差异过大、体现社会公平的根本办法。

“十二五”时期，要抓住医药卫生体制改革和《社会保险法》施行的有利契机，完善医疗保障制度，改进医疗保障管理体系，加快医疗卫生体制改革的进程，解决医疗卫生领域过度市场化、管理体制不完善的矛盾和问题，探索复合式付费方式，有效地控制医疗费用上涨，并针对医保基金支出过程中存在的问题，多渠道采取措施减少基金的流失，确保医保基金的平稳安全运行。